電子アンケートに公的個人認証サービスを利用する「特定モニター」に応募される方は、 「特定モニター参加規約」、「個人情報の取り扱い」を必ずお読みいただき、同意された方は下記のいずれか の方法で応募してください。

●申込書等の提出（持参・郵送・ＦＡＸ）による応募

下記「個人情報の取り扱いについての同意書」と「参加申込書（兼）モニター参加規約同意書」をダウンロード後、印刷して必要事項を漏れなく記入のうえ下記の窓口へご持参、郵送、またはＦＡＸしてください。 （PDFファイル：5KB） （PDFファイル：11KB） 　　　 【申込書等の提出先】 〒940-8501 新潟県長岡市幸町2-1-1 　長岡市企画部　情報政策課内 　ＩＣＴ住民参画実験モニター募集係 電話：0258-39-2205　ＦＡＸ：0258-39-2281

●電子メールによる応募

下記の「個人情報の取り扱いについて」をお読みになった後、同意いただいた方は電子メール（申込フォーム）でお申し込みできます。 ※電子メールで応募される方は、「同意書」等の提出は不要です。 地域ＳＮＳ実証実験モニター個人情報の取り扱いについて 　長岡市では、「総務省ＩＣＴ住民参画実証実験」（以下「実証実験」という。）において、実証実験における公的個人認証サ ービスを利用した実証実験アンケートの実施に必要な範囲で、参加を希望する長岡市民または長岡市への在勤・在学者の中か ら長岡市が選定した実験参加者（以下「特定モニター」という。）の情報を取得します。 　また、取得した情報は利用目的の範囲内で適切に取り扱います。 １．個人情報の取扱いに関する基本姿勢 お預かりした個人情報は、「長岡市個人情報保護条例」に基づいて長岡市が厳重に管理し、漏洩、不正流用、改ざん等の防止に適 切な対策を講じます。 ２．取得する情報の範囲 本実験の参加申し込みのために必ずご提供いただく個人情報 氏名、住所、性別、生年月日、郵便番号、電話番号、メールアドレス、パスワード（後ほどシステム登録する際に必要）、電子証明書シリアル番号及び電子証明書発行者の転写情報 特定モニターの任意によりご提供いただく個人情報 携帯電話メールアドレス ３．取得する情報の利用目的 長岡市が公的個人認証サービスを利用した実証実験アンケートを実施するために、次のとおり利用させていただきます。 利用目的 取得する情報 ＩＣカードリーダライタの配布 氏名、住所、郵便番号 実証実験に関する連絡 氏名、メールアドレス 何らかの事由によりメールでの連絡ができない場合の電話連絡 氏名、電話番号 実証実験におけるシステム登録 氏名、住所、性別、生年月日、メールアドレス、携帯電話メールアドレス、パスワード、電子証明書シリアル番号及び電子証明書発行者の転写情報 実証実験アンケートの回答依頼 メールアドレス、携帯電話メールアドレス 実証実験協力団体であるＮＰＯ法人ながおか生活情報交流ねっとからのアンケートの回答依頼、及び地域ＳＮＳ実証参加のご招待 氏名、メールアドレス モニター区分を指定したアンケート回答依頼 （居住地域、性別、世代） 住所、性別、生年月日 実証実験に対するアンケート又はヒアリング調査 メールアドレス ４．取得する情報の提供範囲 この実証実験事業実施のために、取得する情報は事業協力団体である「NPO法人ながおか生活情報交流ねっと」に提供させていただきます。なお、当該範囲以外の第三者に提供することはありません。 ５．個人情報の保管期間 実証実験事業の終了後は、今回取得した特定モニター様の個人情報を長岡市が合理的な範囲で速やかに破棄します。 ６．個人情報に関するご連絡先 長岡市企画部情報政策課　情報政策班 〒940-8501　長岡市幸町２丁目１−１ 電話：0258-39-2205　ＦＡＸ：0258-39-2281 E-mail：itp@city.nagaoka.niigata.jp 私は、上記に記載する「地域ＳＮＳ実証実験モニター個人情報の取り扱い」による個人情報を、「総務省ＩＣＴ住民参画実証実験」協力団体である長岡市に預けること、及びこの実証実験事業の協力団体である「ＮＰＯ法人ながおか生活情報交流ねっと」に提供することに同意いたします。 特定モニターの受付は終了しました。